近年急性腦中風治療蓬勃發展，中風防治的衛教工作也逐漸有成，在最新國人十大死因中，腦血管疾病排名已下降至第四位。然而，在台灣逐漸邁入高齡化國家之際，伴隨中風的死亡率下降，如何減輕中風後造成的失能，勢必將成為更重要也更嚴峻的課題。中風後的運動功能失能，其中很大一部分與中風後的肢體產生“痙攣”（spasticity）有關。根據過去文獻統計，中風後肢體痙攣的比例，約佔二成五至三成左右[1,2]。過強的張力除了造成疼痛、肢體縮短、復健困難之外，也往往因在攣縮的位置難以清潔而有衛生問題，對患者和照顧者都是很大的負擔。因此，一旦發現肢體痙攣，應該積極處理，以避免產生不可逆的關節受損、攣縮。

中風後痙攣並非慢性期才會成形。近年研究發現，肢體痙攣現象可以早至中風後一至兩週就開始出現[3,4]，一般認為，肢體無力、關節活動受限、運動感覺功能合併受損，是可以早期預測日後痙攣產生的大致指標，而神經科醫師其實可以比復健科醫師更早注意到患者張力的增加以及進展到痙攣的可能性，得以更早介入處理。針對中風後張力過強的治療，第一線仍應先由積極復健開始，配合適度物理治療，以及口服抗痙攣藥物。然而，口服抗痙攣藥物畢竟會產生全身性作用，常常造成患者嗜睡、虛弱、過度無力、便秘等等不適，針對這樣的病人，即應該積極考慮使用“肉毒桿菌”注射治療。

關於局部注射肉毒桿菌素用於中風後的肢體痙攣，相關文獻證據已經相當完備。因此在2016的美國神經年會大會（AAN），特別更新肉毒桿菌的治療指引。其中針對“upper limb spasticity”，給予level A的建議[5]; 而在過去原本未列入的“lower limb spasticity”，也有兩種肉毒桿菌素（Botox®、Dysport®）在該篇指引中同樣獲得level A的建議。目前肉毒桿菌治療中風後的上下肢痙攣都在台灣核可的適應症中，惟只有“上肢痙攣”可申請健保給付，“下肢痙攣”目前仍須全自費施打。

接下來和大家分享肉毒桿菌用於肢體痙攣施打的注意事項：

• 施打前：
  1. 首先應評估適合施打的肌肉。我們可以利用“Tardieu scale”的施測方式，在執行患者關節被動動作時，給予快速反向用力，此時在第一個阻力點（first catch）的角度，定義為R1，接著繼續反向被動活動關節，至最大伸展點的角度，定義為R2。R2-R1的角度差即為預測可以透過施打肉毒桿菌素而改善的範圍(見下圖)。
     
  2. 計算合適的治療劑量。由於不同的肉毒桿菌素（如：Botox v.s. Dysport）的治療效價以及分子量不同，因此在選定治療的藥物後，應參考該藥物針對不同肌肉的建議注射劑量及稀釋比例。（例：Botox 用於肢體肌肉通常以1:4 比例稀釋。）
  3. 加總劑量。單一次肉毒施打，會有建議的最大總劑量。超過後易有副作用產生。（例：Botox 單一一次施打最好勿超過400u。）
  4. Tips: 中風後的手臂痙攣，大部分集中在“屈肌群”（flexors.）。因此大部分第一次施打幾乎都是集中在主要屈肌。倘若一開始技術上還未熟悉，建議可以先從以“近端肌肉”痙攣為主的患者治療，如：大胸肌、肱二頭肌、肱肌…等。
  5. 例：幾個常見的中風後上肢痙攣姿態以及主要肌肉（見下圖,圖來源為 http://www.xeomin.com/consumers/upper-limb-spasticity-adults/）:
     肩內收（adducted shoulder）: 大胸肌、大圓肌（Teres major）
     肘屈曲（flexed elbow）：Biceps, Brachialis, Brachioradialis
     前臂內旋：Pronator teres
     腕屈曲（bend wrist）：橈屈腕肌（FCR）、尺曲腕肌（FCU）
     握拳（clenched fist）：屈指淺肌（FDS）、屈指深肌（FDP）
     
• 施打時：
  1. 下針處應為該條肌肉“muscle fiber 最集中處”（motor unit最多），直接肌肉進針。較大的肌肉（如：Pectoralis major、Biceps、Gastrocnemius）可以分兩點進針給藥。
  2. 表皮路標（landmark）定位法可以配合施予被動肌肉動作感覺主要肌纖維集中處。
  3. 善用輔助工具定位，包括：EMG guide, E-stimulation guide, Sonography
• 施打後：
  1. 肉毒平均在施打後一至兩週後會有顯著作用。不過考慮到肢體痙攣本身需要作用範圍較大，經驗上大概三週左右會比較明顯有肢體鬆弛效果。因此初次施打後，應該安排兩至三週後回診觀察。
  2. 施打後的效果，應作為下一次施打計畫以及劑量修改的參考。
  3. 有部分患者會反應施打後更加無力，這是正常。通常就算有無力的副作用，至多三週後也會消失，請患者不用擔心。
  4. 施打後，注射處勿推拿、勿搓揉。其他一切活動照常。尤其應鼓勵患者繼續復健，持續復健有助於肉毒發揮更好效果。
  5. 至少間隔三個月再進行下一次施打。

那麼，若想幫患者申請健保給付施打中風後手臂（上肢）痙攣，應該如何進行呢？（地區醫院以上可進行健保專案藥物申請）

1. 患者必須是中風後滿六個月。
2. 應附照片或是影片佐證患者張力情況。（影片為佳）
3. 應依照欲治療肌肉擬訂治療計劃單，肌肉張力嚴重度依modified Ashworth Scale（MAS）評估，應為MAS 2-3分（每一條肌肉單獨評估）。
4. 單次施打總量360u為限，每年核准三次治療，因此一年最多核 1080u。

以上粗淺和大家分享施打肉毒治療中風後痙攣的經驗。這個領域神經科醫師目前參與的雖不多，不過個人認為這是很值得幫助病人的治療。患者因為一個副作用極低的治療（最大的缺點是疼痛！），而在復健訓練、日常生活照顧、以及外觀上，都會有很好的改善。也期待有興趣的參與的同好們，有機會一起交流、討論！

參考文獻

1. Leathley MJ, Gregson JM, Moore AP, et al. Predicting spasticity after stroke in those surviving to 12 months. Clin Rehabil. 2004;18:438-43.
2. Lundström E, Terént A, Borg J. Prevalence of disabling spasticity 1 year after first-ever stroke. Eur J Neurol. 2008;15:533-9.
3. Sommerfeld DK, Eek EU, Svensson AK, et al. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke. 2004;35:134-9.
4. Opheim A, Danielsson A, Alt Murphy M, et al. Early prediction of long-term upper limb spasticity after stroke: part of the SALGOT study. Neurology. 2015;85:873-80.
5. Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ, et al. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2016;86:1818-26.

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