學會會訊
| 台大醫院腦中風中心自2002年11月成立迄今已五年，回想五年前能夠在台灣首先創立腦中風中心，是機緣也是腦中風治療發展的必然。台大神經科雖然於1980年自精神科獨立成科，引領國內神經醫學的發展，但沿襲之前的制度與病房的安排，腦中風的治療在台大仍然多數是由內科負責，因此相較於其他醫院在腦中風的臨床服務與研究發展上的努力，台大神經科顯得較為保守。 80年代末期科內引進頸動脈超音波儀，開始對腦中風的診療與臨床研究有了些突破發展。葉炳強醫師自美研習回國後帶領科內對腦中風的診療研究，這段時間陸續有多篇超音波研究成果發表，包括腦動靜脈瘻管、海綿竇瘻管、高安氏動脈炎、頸動脈粥狀硬化的危險因子等，並自1995年開始有系統的全院腦中風登錄，此登錄研究持續至今，對於後續腦中風臨床研究有很大的影響。 90年代中後期腦中風的治療有了突破性的發展：(1) 急性腦梗塞中風的靜脈血栓溶解治療能有效的提升患者的功能預後；(2) 腦中風治療單位（stroke unit）能降低腦中風的死亡率、降低住院日數、與提高功能預後；(3) 腦中風中心的建立能整體提升腦中風的診療水準。1998年我有機會至紐約哥倫比亞大學的醫學中心研習腦中風的臨床研究，除了參與Sacco教授的北曼哈頓腦中風研究，也在腦中風病房見習，跟著Mohr教授的腦中風病房迴診，收穫很多。更重要的是我能在哥大醫學中心好好觀察其腦中風診療運作的狀況，當時哥大已有腦中風中心，自急診處理、加護照顧、病房照護、出院規劃等都已有完整的制度，充足的人員與設備令人羨慕。 回國後向台大醫院的報告裡，我建議可以考慮設置腦中風治療單位或腦中風中心，對於急性腦中風的診療可提供很大的助益。台大醫院院方經討論、規劃，於2001年9月決議設置腦中風中心與加護病房，由跨科部醫護整合推動，包括神經部、神經外科、影像醫學部、急診部、復健部與護理部，由葉炳強教授擔任籌備小組主任、鄭建興醫師為執行秘書，2001年12月赴美考察腦中風中心的實際運作情形。2002年11月14日，台大醫院的腦中風中心加護病房正式成立。 台大的腦中風中心是以加護病房為核心，期能先由急重症的腦中風診療照護拓展為全面的照顧。在百年老店推動跨科部的腦中風整合治療並不容易，台大不缺有能力的人，而是能否共同參與，幸而在台大有興趣於腦中風治療與研究的醫護團隊都能以患者的考量為優先，使得五年來腦中風中心能運轉順利，也獲致了不錯的成果，2007年7月28日為歡送葉炳強教授自台大退休，於台大醫學院101講堂舉辦台大醫院腦中風中心成立五周年發表會，以下將這五年的一些成果與研究簡介如下。 |
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| （1） |
腦中風的加護照顧 自2002年11月至2006年12月，共1178位急性腦中風病患於台大醫院腦中風中心加護病房治療，排除蜘蛛膜下腔出血與到院時間超過12小時，共850位急性腦中風病患到院小於12小時納入分析：男性58%，平均年齡為65.3+14.4歲，60%為腦梗塞，40%為腦出血，平均加護病房住院日數為9.4+8.8日，初入院的平均NIHSS為17.7+9.6分。在特殊治療方面，有8%接受神經外科手術、33%使用呼吸器、14%的腦梗塞患者接受血栓溶解治療、65%可於入院後48小時內接受復健照會。併發症方面包括呼吸道感染（50%）、尿路感染（30%）、呼吸衰竭（27%）、消化道出血（13%）、癲癇（6%）、急性冠心症（2%）、下肢深部靜脈栓塞（1%）。中風後3個月，17%死亡，21%於安養或呼吸照護機構，62%則回家。出院時的狀況，16%死亡，50%為神經功能較差（modified Rankin scale >2或Barthel index <80），34%為神經功能良好。年齡、曾中風、NIHSS、需呼吸器輔助、與中風型態會明顯影響腦中風預後（中風後3個月死亡與生活依賴）。 |
| （2） | 急性腦梗塞中風的血栓溶解治療 自2002年至2006年共有50位（男性29位）急性腦梗塞中風患者接受靜脈血栓溶解tPA的治療，平均年齡為66.8+12.6 歲（35-85歲），平均出入院NIHSS分數為16.9+5.0（8-29分），腦梗塞位置包括41位為中大腦動脈、5位為前大腦動脈加中大腦動脈、2位為後大腦動脈加中大腦動脈、2位為後大腦動脈，左右側各佔50%。腦梗塞致病因包括心因性（62%）、動脈粥狀硬化（24%）、動脈剝離（4%）、放射治療後（2%）與原因未定（8%）。自發病至給予tPA的平均時間為151.8+29.5分鐘，治療後24小時之NIHSS分數降為14.1+8.3分、7日之NIHSS分數降為10.3+8.1分（p=0.001），modified Rankin scale在治療前為4.5+0.75，3個月時為3.00+2.05（p<0.001），3個月的致死率為16%（美國NINDS研究治療組為17%，對照組為21%），使用tPA後發生症狀性腦出血的比率為6%，與一般的研究結果相近。腦中風中心加護病房的成立確實可以明顯增加血栓溶解治療，而結果也與國際研究的結果相符。 |
| （3） | 急性腦中風的吞嚥困難篩檢 約五成的急性腦中風病患會有吞嚥困難，容易引發肺炎、營養失調，並延長住院、增加病患的殘障及死亡率。文獻研究顯示完整的吞嚥困難篩檢能減少肺炎的發生。台大醫院腦中風中心推動「急性腦中風吞嚥困難治療計劃前趨研究」，設計三階段吞嚥功能篩檢（3-Step Swallowing Screen）及吞嚥困難評估與治療流程（Dysphagia Protocol），對象為神經部病房及腦中風加護病房的中風病患，回溯收集95年5至9月間為對照組（平均年齡67.9歲，平均NIHSS 14.2分），95年11月至96年3月間為實驗組（98人，平均年齡64.7歲，平均NIHSS為12.0分）。多變項分析顯示實驗組在肺炎發生率及抗生素使用率的降低成果上確有統計之意義。早期進行完整的吞嚥篩檢治療流程實能降低中風患者吸入性肺炎的發生，減少感染的症狀及抗生素使用。 |
| （4） | 嚴重腦中風的終末照顧 約有1/5的腦中風為重度腦中風，過去較少人注意嚴重腦中風的終末照顧，因為中風發生後多是由家屬決定患者的治療照顧方向，與一般慢性疾病的終末照顧可由患者參與有很大的不同，且中風為突發至危及生命，與家屬討論的時間很緊迫，腦中風醫療團隊（非一對一的討論）最好能在第一時間與家屬們詳細深入的討論患者的狀況、預後的發展、治療的目標、家屬與患者先前的期待、未來的照顧等等，取得治療與照顧的共識。台大醫院加護病房約自2004年起開始有重症終末照顧的想法，持續在院內推動，腦中風加護病房也參與此照護觀念。自2002年11月至2006年12月期間，共151位急性腦中風病患死亡（65%）或病危出院（35%），腦梗塞佔47%、腦出血40%、蜘蛛膜下腔出血13%，DNR的比例自2003年的86%升至2006年的95%，呼吸器的使用自2003年的86%降至2006年的73%，抗生素的使用自2003年的62%降至2006年的45%。 |
台大醫院腦中風中心自成立之初即致力於建立整合治療模式的腦中風治療團隊。一方面協調急診部、神經部、影像醫學部、護理部、復健部等各部門的專業合作，發展腦中風臨床處理流程，由各專業共同建立腦中風診療所需的、強調以多專業的科技整合模式（interdisciplinary team approach）提供服務，以使病患更能把握治療黃金時間，獲得更有效率的治療。另ㄧ方面進行前瞻性腦中風個案登錄，評估腦中風治療團隊運行下的治療效益。結果顯示，推廣民眾疾病認知、跨科部的腦中風整合治療、加強醫護人員教育、標準化診療作業流程及臨床路徑、ㄧ致性的完整衛教方案、復健早期介入、舉辦家屬成長團體、出院規劃及長期照護轉介等作為，提升了民眾疾病認知與醫療照護品質、降低死亡率及住院日數、增進病患動作功能恢復。此外，與腦中風學會合作，制定出醫師教育的準則，以供醫師在臨床照顧上的參考，建立一個區域性多功能性的腦中風防治中心，以供將來全國防治腦中風計劃推廣與腦中風中心建立的參考。 |
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