European stroke organization conference (ESOC) 是僅次於AHA/ASA舉辦的ISC (International Stroke Conference) 的大型國際性中風年會，也是中風相關各重量型研究搶先發表的場合。近年來隨著急性中風溶栓、取栓治療與認知的進步及藥物選擇的增加，中風的預防與治療整個活絡起來！今年大會準備的節目內容相當精彩豐富，包括了幾個大型計劃的最新結果發表 （其中4篇在NEJM，2篇在 The Lancet，而且像是說好了一樣，在May 16 2018/ Jun 7 2018一起刊出）。以下簡單分成急性中風治療 (reperfusion)、急性期再中風及早預防與處理、ICH等主題與大家分享。

急性中風reperfusion治療部分：只要能及時將血管阻塞的患者打通，都是好的治療!!而且不再只是強調Time is brain，”Mismatch is Brain”!

1. WAKE-UP：這次在ESOC發表的WAKE-UP trial無疑是最受到矚目的研究之一，遑論在5月16日開會當天，NEJM剛好將它正式刊登出來，所以當作者一報完，就獲得滿堂彩，讓前面幾個先發表但結果不如預期的專家們落淚！WAKE-UP trial主要是對於發作時間不明(尤其是起床時發現)，而錯失reperfusion with IV t-PA機會的中風病人設計的。這個研究針對這些最後知道正常時間(last known well) >4.5小時，但是MRI發現DWI-FLAIR mismatch（暗示其實發作應該不到4.5小時）又不符合IA thrombectomy患者 (mild to moderate stroke, NIHSS 0-7)，進行t-PA/placebo 1:1 randomization。研究雖然因為經費問題在randomized 503位患者後（原計收案800人）提前結束，但結果仍發現施打t-PA組明顯有比較好的預後(mRS 0-1: 53.3 % vs. 41.8 %, P=0.002)，而死亡率t-PA: placebo為4.1% vs. 1.2%，P=0.07；症狀性出血2.0% vs. 0.4%，P=0.15。可見advanced brain image (MRI)-based guided IV thrombolysis可能是可行的。要注意的是此計劃乃針對相對輕症的患者 (NIHSS≦7)，如果患者符合IA thrombectomy的條件，仍應及早進行機械取栓術。另外要考慮的是也許死亡率會因人數增加後出現變化。
2. AURORA study (Analysis of Pooled Data from Randomized Studies of Thrombectomy More Than 6 hours After Last Known Well– AURORA)：算是發作時間不明的IA thrombectomy版本，集合DAWN，DEFUSE 3，ESCAPE，POSITIVE and REVASCAT trials之統合分析(meta-analysis) 來衡量這些前循環大血管阻塞超過6小時以上（平均約12小時）的患者，哪些族群更能藉由IA thrombectomy得到好處。結果發現大血管阻塞的患者進行治療都有明顯好處 (good functional outcome 46.7% vs. 16.7%)， number need to treat (NNT) 只有2.5，尤其是影像上mismatch的族群。
3. Stroke Thrombolysis Trialists Collaboration：乃是針對之前9個血栓溶解劑臨床試驗( t-PA/placebo randomized controlled trials) 共6756個患者做統合分析。結果發現：所有中風病人，不分年齡、性別，不管之前有什麼相關疾病（HTN, DM, Af, old stroke, use of aspirin or severity），及時的IV thrombolysis都是有益處的 (equally eligible)。雖然有糖尿病的患者可能效果稍差，但未及統計上的顯著意義。

急性期再中風及早預防及相關處理

1. POINT study (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and minor ischemic stroke trial)：期待已久與CHANCE trial相呼應的歐美版本，也是剛刊登在NEJM。比較在中風急性期（12小時內）合併使用90天的Clopidogrel and Aspirin (A+C) 與單用Aspirin在high risk TIA (ABCD2 score≧5) or acute minor stroke 患者預防早期再中風、心肌梗塞或是vascular event death的效果。結果發現每治療1000位患者，雙抗A+C比單獨使用aspirin多預防15個中風/MI/vascular death events，但輕度增加出血風險（5/1000 patients，大部分是胃腸道出血，沒有致命性的或是顱內出血)。此好處在前30天尤其明顯（預防19 major ischemic events, 2 major bleedings）。也許意味著雙抗的使用還是一個月內為佳。
2. DATAS-II (The Dabigatran following Acute Transient ischemic Attack and minor Stroke trial, Phase II )：在急性缺血性中風患者使用口服抗凝血劑，常被認為會增加symptomatic ICH 的風險。這個研究針對非心因性的acute minor ischemic stroke（NIHSS: 0-9，MRI DWI < 25 ml）患者，在急性期內使用Dabigatran或Aspirin（中風發生72小時內隨機分配，治療30天），比較其症狀性出血的比例。結果發現dabigatran並不會增加出血比例，並有趨勢可降低急性期再中風的發生。進行較大規模的Phase III trial或能更加釐清dabigatran 預防再中風的效果。
3. SETIN-HYPERTENSION study (The Safety and Efficacy of Therapeutic Induced Hypertension in Acute Non-cardioembolic Ischemic Stroke )：在南韓進行的研究，主要對象是急性期無法溶栓或取栓的病人，用藥物（靜脈注射phenylephrine）將血壓提高，似乎可以改善預後。自2012 至2017共納入165位患者，結果發現每治療8位患者，有一個預後良好的機會。
4. CROMIS-2（Cerebral microbleeds and intracranial hemorrhage risk in patients with atrial fibrillation after acute ischemic stroke or transient ischemic attack – Observational multicenter prospective cohort study）: Af中風患者若MRI中有出現microbleeds，將會增加symptomatic ICH的風險（9 extra per 1000 patient years），但是不會增加recurrent stroke。除了HAS-BLED score 之外, MRI若發現microbleeds，或許是我們在Af患者長期使用口服抗凝血劑時需要特別注意的。此結果已發表在The Lancet Neurology。
5. TIA registry（5-year risk of TIA and minor ischaemic stroke – The TIARegistry.org final results）: TIA/minor stroke後5年的心血管事件發生率高達12.9%，再中風率: 9.5 %，積極的治療是必要的。（此結果亦剛發表在Jun 7 2018 NEJM）
6. NAVIGAT ESUS：針對embolic stroke of unknown source (ESUS) 患者使用Rivaroxaban 15 mg相對於Aspirin並沒有降低更多的recurrent stroke，反而增加了major bleeding的風險。（Jun 7 2018 NEJM）

顱內出血部分：
TICH-2 trial (Tranexamic acid for Primary IntraCerebral Haemorrhage-2 (TICH-2) trial)：老藥新用的transamic acid 在這個研究中雖可以降低顱內出血患者early death，減少出血量及早期相關併發症，但是在此研究中90天的預後並沒有差別。

其他：（中風照護與復健）
STROKE 123: (A multicenter, controlled before-and-after study to improve acute stroke in care in Australia)：類似我們之前醫策會主導的腦中風突破系列（breakthrough series），藉由改善流程、加強合作及專門的中風病房照護，血栓溶解劑或動脈取栓術的使用等等，明顯改善澳洲昆士蘭省的中風患者預後。 

EXTRAS (Extended rehabilitation service for stroke patients)：對於中風病患加強復健治療在英國的這個研究與一般標準治療相比，並沒有改善中風患者日常生活的能力或情緒，但是的確增加患者的滿意度。 

MEGASTROKE: 超過520000人的基因研究，發現可能與中風相關的22 genes，32 loci，也許這也是未來治療的出路之一。( OS：未來要考專科的學弟妹們真是辛苦了)

拉拉雜雜寫了以上，也算是讓自己再回味一下本次大會的精彩內容，並附上相關的原文聯結供大家參考： 
WAKE-UP:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804355?query=recirc_curatedRelated_article
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1805796?query=recirc_curatedRelated_article

POINT: 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800410

TIA-registry
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1802712

NAVIGAT-ESUS
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1802686

CROMIS-2
https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18)30145-5/fulltext

TICH-2
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31033-X/fulltext

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