學會會訊
機械取栓術(mechanical thrombectomy, MT)或是血管內血栓移除術(endovascular thrombectomy, EVT)已經在隨機分派試驗及收案研究中證實可以有效增加梗塞性腦中風病人的功能性預後、減少中風範圍及失能、以及延長急性腦中風病人的可治療時間。美國腦中風治療指引引用2015年NEJM五篇文章及後續有關影像選擇病人的研究，MT可治療的時間比recombinant tissue plasminogen activator (rtPA)延長許多。在梗塞性腦中風的相關治療中，除了功能性預後以外，安全性考量也是一個很重要的議題。在rtPA施打前的解釋中，絕大部分的神經科醫師可能花最久的時間在解釋施打後可能症狀沒有改善，甚至出現症狀性腦出血(symptomatic intracranial hemorrhage, SICH)。梗塞性腦中風病人在接受MT後，相對於施打rtPA的病人有更高的血管打通率(recanalization rate)，同時也有較高機會形成再灌流傷害(reperfusion injury)。造成再灌流傷害最常見的幾種原因，除了中風時間過長及嚴重度外，常見的是術中及術後的血壓過高。而梗塞性腦中風病人血壓控制過於嚴格又容易造成腦部灌流壓不足，造成更多神經細胞損傷。過去文獻中對於MT後血壓的控制還沒有定論，以下列舉幾篇近幾年的研究討論MT治療後血壓的控制目標值。
梗塞性腦中風病人接受MT後的死亡率和功能性預後和血壓的關係為何？Maïer在2017年JAHA發表的一篇文章[1]，研究法國自2012至2016年期間接受MT的梗塞性腦中風病人，在術後死亡率、功能性預後、SICH及術前血壓之間的關係。其中死亡率和術前收縮壓關係呈現U字型分佈，死亡率最低點的收縮壓在157 mmHg。功能性預後和收縮壓關係為線性分佈，收縮壓愈高死亡率愈高(OR per 10 mmHg increase =0.89, 95%CI: 0.84-0.94)。死亡率和舒張壓關係為線性分佈，而功能性預後和舒張壓為U字形分佈，但是統計學上舒張壓變化不影響兩種預後。SICH和收縮壓及舒張壓的分佈為三次方曲線，血壓在統計學上不影響SICH發生機會。
梗塞性腦中風病人的預後，除了和有沒有接受EVT的影響外，血壓是否也同時影響病人預後？2015年發表於NEJM 的MR CLEAN研究事後分析中[2]，比較接受EVT及沒有接受EVT病人的預後，再加上血壓成交互作用項去比較。不論收縮壓大於或是小於120mmHg，有接受EVT的病人預後都比沒有接受EVT的病人好，整體來說，收縮壓愈高的病人在接受完EVT後好的功能性預後比例就愈低。
血壓高是否會造成MT後中風範圍更加惡化？2017年Davoli發表的研究[3]，利用multivariate regression analysis找出中大腦動脈中風後接受MT，形成malignant middle cerebral artery infarction (MMI)的預測因子。結果發現在不同的model中，不論是用中風嚴重度或是加上影像預測的方式，病人在MT術前有高血壓都會增加形成MMI的機會。術前高血壓對於接受MT的病人是造成不好預後的強烈預測因子。
接受MT或是rtPA thrombolysis後，血管有無打通(recanalization)會不會影響血壓控制的目標？Martins [4] 針對674位接受治療的梗塞性腦中風病人，其中355位有達到arterial recanalization，病人3個月後的功能性預後，non-recanalized的病人呈現U形分佈，預後較好的病人落在收縮壓120-140mmHg之間，而recanalized的病人，血壓愈低功能性預後愈好。
在梗塞性腦中風病人接受MT，術前收縮壓會影響術後死亡率及功能性預後，術前血壓在150-160mmHg的術後死亡率最低，而術前血壓愈低，好的功能性預後比例愈高。梗塞性腦中風病人的預後，不論血壓高低，接受EVT預後較沒有的病人好，而收縮壓愈高的病人在接受完EVT後好的功能性預後比例就愈低。血壓高會增加術後仍然是malignant middle cerebral artery infarction的機會。接受治療的病人若有達到arterial recanalization，血壓可以考慮控制較低，會有比較好的功能性預後。2018 AHA/ASA Stroke Guideline建議接受MT的病人，術前治術後24小時血壓應該控制在180/105 mmHg以內 (recommendation IIa, level of evidence B)，MT後成功reperfusion病人血壓應控制在180/105 mmHg以內 (recommendation IIb, level of evidence B)。
參考文獻
