學會會訊
最近看過兩例臨床疑似腦中風，自費施打tPA的特殊個案。自從2006年迄今，在急診室第一線為腦中風病人施打tPA，累積了一些想法與經驗，有些想法已經轉化成了研究論文，有些經驗因為個案太少，一時還不大容易成為研究論文，藉著會訊這個平台，希望能跟大家分享，也希望藉這分享拋磚引玉，鼓勵其他也是在第一線救治腦中風病人的專家們，可以分享他們的特殊經驗。Experience is the name everyone gives to their mistakes. Oscar Wilde。期待透過彼此之間，正向的交流，在下次遇到類似的個案時，能夠做出更正確的判斷，這也能造福以後的病人。
第一位個案是75歲女性，她的子女都是醫療從業人員，過去有高血壓、高血脂、心臟冠狀動脈疾病等病史，但日常生活獨立自主，這次到院主訴為大約2小時前急性意識狀態改變，因為在理學檢查病人的血壓偏低，收縮壓僅80-90毫米汞柱，而且沒有發現病人有局部肢體無力的現象，所以一開始急診醫師是朝「代謝性腦病變」的方向去檢查診治。後來初步抽血檢查結果，除了白血球數目偏高，並沒有發現其他異常，於是便緊急會診神經內科。
病人的神經學檢查發現昏迷指數E1V1M3，往左往右的Doll’s eye sign都消失，而且有兩側的plantar responses皆明顯為extensors (即Babinski’s sign陽性)，NIHSS為31分；腦部電腦斷層顯示無腦出血，臨床診斷為基底動脈阻塞(BAO, basilar artery occlusion)合併急性腦幹梗塞性腦中風；因為病人的血壓偏低，過去我曾經看主動脈剝離的病人，一開始的臨床表現很像BAO，在施打tPA後死亡的案例 [1]，所以這個個案，我們特別檢查了四肢的血壓，並請專科醫師幫我們看了一下胸部X光片，確定沒有aortic dissection的臨床證據，才敢放心施打tPA；而因為給要時間距離發作時間已經超過3小時，且NIHSS大於25分，經家屬同意後，給予自費施打tPA (0.9 mg/kg)。後續因為家屬要求，轉到另外一家區域醫院繼續打tPA後的照顧。
兩週後，主動追蹤病人狀況，三天後病人做了磁振造影檢查，竟然沒有腦中風! 難道是tPA把血管完全打通，所以腦部沒有產生任何梗塞的現象? 接手照顧的神經內科主治醫師表示，病患當時有可能是因為低血壓、休克，導致意識障礙與其他種種的神經學症狀；轉院後，經過升壓劑治療後，病人的意識狀況便恢復了正常，只是病人突然休克的原因還不太確定，有可能是敗血性休克…。可是敗血性休克會突然發生，之前沒有任何感染或發燒等症狀?也非常奇怪，難道那時候病人的意識狀態改變是因為之前有全身性癲癇發作，沒有人目睹發作，而我們看到的是post-ictal的狀態與Todd’s paralysis?雖然我身為神經專科醫師，診治腦中風病患已經超過15年了，開始打tPA也快要滿10年，個人已經累積快50個案例了，其實還是有可能隨時會栽在類似這樣子的stroke mimic。
第二位個案，是56歲男性，平時有抽菸習慣，但無高血壓等心血管疾病危險因子，到院主訴講話口齒不清與步態不穩，症狀發作在3小時內；神經科醫師評估NIHSS為2分，腦部電腦斷層顯示無腦出血，臨床診斷為急性缺血性腦中風；因為當時NIHSS分數 < 6分，經過病人與家屬同意，給予自費施打tPA (0.9 mg/kg)；住院後12小時，病患狀況惡化，NIHSS變成12分，追蹤電腦斷層與核磁共振檢查顯示無腦出血，但是有BAO (基底動脈阻塞)合併腦幹與小腦多處急性腦梗塞，經過復健治療，病患的腦中風症狀有部分改善；個案主治醫師向家屬表示，事後來看，幸好當時發作3小時內，有自費給予tPA治療，不然的話，個案可能會病情一路惡化，嚴重者可能會重殘或死亡；病人家屬對醫師的用心良苦、費心治療，不僅沒有一句感謝，還反唇相譏說：「醫師!早知道如此，當時你為什麼不要等到病人惡化到6分以上(指NIHSS)再給tPA，害我們還要自費打藥…。」
總結來看，雖然time is brain，越早給藥，治療效果越好；但是打tPA前，少有醫院能完成磁振造影檢查，確定病人的缺血性腦中風診斷，與腦梗塞位置、範圍大小；在現實生活中，急性缺血性腦中風的診斷，大多全憑病史、理學檢查，加上電腦斷層沒有看到腦出血；如果病患的腦中風症狀典型，通常臨床診斷對於有經驗的神經內科醫師來說，不是問題，但是如果症狀不典型，例如本文中個案1，症狀嚴重且為兩側無力，或是個案2，尚在腦中風早期，症狀輕微不明顯，在台灣這樣吵雜混亂的急診室，要求醫師能在短時間內，鐵口直斷「病人是不是缺血性腦中風」、「病人缺血性腦中風的可能位置」，這實在是強人所難。遑論有些病患雖然符合tPA的最新治療guideline，卻不符合健保給付規範，醫師在完成臨床診斷之後，還得費心跟病人、家屬解釋tPA的治療利弊、為什麼要自費，然後還要動作迅速地完成這一切給藥前的手續，在到院後60分鐘內注射tPA，以滿足評鑑要求；神經科醫師也是人，不是神，我們當然也希望可以滿足病人、家屬、醫院、健保署、衛福部種種對tPA的期待，但是往往不能事事稱心如意，例如個案1，還好事後家屬沒有跟我們argue並開記者會鬧說，你們給我誤診，還讓我們冒著出血的風險，自費施打tPA，你們不只要退tPA的錢，還要賠償我們的精神損失! 又例如個案2，誰能有把握算準病人將會在三小時內NIHSS惡化到6分以上，以致可以符合健保tPA規範並給藥，而且在延遲給藥後，治療的效果與NIHSS為2分的時候相同?
拿出這些經驗跟大家分享，相信其他也在第一線奮戰的朋友們，應該也能深深體會打tPA這事，其中的酸甜苦辣，希望政策制定者或評鑑者，不要只是看指標數字，還要能體會第一線的種種難處。「知識是叫人自高自大，惟有愛建造人。」(哥林多前書八章1節)。另外，感謝宋昇峰醫師與曾美君老師提供stroke mimics的相關文章，提供大家參考 [2-4]。
