學會會訊
腦中風病患常伴隨有糖尿病，糖尿病前期(prediabetes)，與胰島素抗性 (insulin resistance)。但使用降血糖藥物去預防再次中風一直沒有很明確的證據。耶魯大學Kernan教授針對具有胰島素抗性但無糖尿病的中風或暫時性腦缺血發作病人使用pioglitazone，發現可以降低腦中風與心肌梗塞機會，在2016年2月International Stroke Conference發表了IRIS trial，同時刊登於NEJM [1]。IRIS trial是由美國國衛院補助的藥物試驗，武田藥廠只負責提供相關藥物Actos® (pioglitazone)。Pioglitazone是個已過專利期的藥物，藥廠不太可能投注大量經費再進行臨床試驗。
IRIS trial是個很重要的臨床試驗，但在recurrent stroke這個endpoint並無達到統計學上的意義，且只納入具有胰島素抗性但無糖尿病的中風或暫時性腦缺血發作病人。因此我們針對中風且伴隨糖尿病，糖尿病前期(prediabetes)，或胰島素抗性使用pioglitazone的病人進行綜合分析[2]。
總共只有三篇文章，除了IRIS之外，有一篇是PROACTIVE trial的次分析，另一篇是在日本進行的小型臨床試驗。綜合這三篇的結果，使用pioglitazone統計學上有效地降低32%再次中風的機會。這個綜合分析有個重大的限制：因結果主要來自IRIS trial，IRIS trial不包含糖尿病的病人，而pioglitazone目前的適應症不包括糖尿病前期與胰島素抗性，所以在臨床使用上的效益仍待觀察。一個可能的方向是將pioglitazone與其他降血糖藥物合併使用，因為很多糖尿病病人需要兩種以上的降血糖藥物來治療。最近的降血糖藥物empagliflozin與long-acting GLP-1 receptor agonists在臨床試驗中都降低了心血管疾病的風險。依現行健保規範，DPP4 inhibitor，SGLT-1 inhibitor，GLP-1 receptor agonists不能合併使用 (價格考量)。或許在某些中風且合併糖尿病的病人，搭配pioglitazone與empagliflozin 或long-acting GLP-1 receptor agonists可能有一些好處。
後記：在2017年European Stroke Organisation Conference，IRIS團隊用IRIS當作一個cohort探討中風時有抽菸，中風後戒菸與否對預後的影響。結果顯示戒菸的病人比起持續抽菸的病人有明顯較低的再次中風比例與死亡率。這個結果不令人意外，有趣的是，之前在中風病人並沒有相關的cohort研究。或許在中風的研究上，還有一些看似理所當然卻尚未被開發證實的領域吧。
參考文獻
